ჯანდაცვა

სახელმწიფო პატერნალიზმი და გაუარესებული სამედიცინო მომსახურება – DRG სისტემა საქართველოში

ჯანდაცვა

სახელმწიფო პატერნალიზმი და გაუარესებული სამედიცინო მომსახურება – DRG სისტემა საქართველოში

DRG სისტემის საქართველოში დანერგვა, რომელიც მიზნად დამფინანსებელსა და მიმწოდებელს შორის ურთიერთობის მოგვარებას ისახავს, სინამდვილეში, ყველაზე დიდ ცვლილებას პაციენტებისთვის წარმოადგენს. დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფების დაფინანსების ახალი მოდელის თეორიული მიზანი ხარჯების შემცირება და კლინიკების ოპორტუნისტური ქცევების შეცვლაა, თუმცა, ძალიან მალე აღმოჩნდება, რომ მისი “გვერდითი ეფექტი” პაციენტისთვის ფინანსური ტვირთის გაზრდა და მომსახურეობის ხარისხის მკვეთრი შემცირება იქნება. 

ჯანდაცვის სამინისტროს განმარტებით, მთავარი, რაც პაციენტისთვის შეიცვლება, არის თანაგადახდის კომპონენტი. თუ აქამდე პაციენტს როგორც სახელმწიფო, ისე კერძო დაზღვევით ერთდროულად შეეძლო სარგებლობა, DRG-ს სისტემის შემოღების შემდეგ, მას ან სახელმწიფოს მიერ შეთავაზებული სერვისითა და ტარიფით მომსახურების მიღება მოუწევს, ან კერძო კლინიკაში უფრო მაღალი ფასის შემთხვევაში საყოველთაო დაზღვევიდან ამოწერა და თანხის სრულად დაფარვა.

უფრო მარტივად რომ ვთქვათ, გამოდის, რომ თუ აქამდე პაციენტს შეეძლო როგორც კერძო, ისე სახელმწიფო დაზღვევით ესარგებლა და საჭიროების შემთხვევაში, თავად დაემატებინა თანხა, ახლა ის ამას ვეღარ შეძლებს. მეტიც, საყოველთაო დაზღვევიდან ამოწერის შემთხვევაში, კერძო დაზღვევა სახელმწიფო დაზღვევით გათვალისწინებულ თანხასაც არ დაფარავს. ანუ, სახელმწიფო აწესებს კონკრეტულ სერვისზე ფასის ჭერს და პაციენტს ულტიმატუმის წინაშე აყენებს - ან მიიღებს ამ მომსახურებას დადგენილ ფასად, ან იმ კლინიკაში, რომელიც DRG სისტემით საყოველთაო დაზღვევის მქონე პაციენტებისთვის მომსახურეობაზე უარს იტყვის, თანხის დაფარვა სრულად მოუწევს. 

ტაბულა საქართველოში აქამდე მოქმედ სისტემასა და DRG-სთან დაკავშირებულ გამოწვევებზე ჯანდაცვის  ყოფილ მინისტრს, ალექსანდრე კვიტაშვილს ესაუბრა. კვიტაშვილის აზრით,  ახალი სისტემის ფონზე არსებობს საშიშროება, რომ კვლავ 90-იანების პრაქტიკასა და ე.წ ქეშით გადახდის სისტემას დავუბრუნდეთ.

“DRG-ის შემოღების შემდეგ, სახელმწიფო ამბობს, რომ ეს პროცედურა ღირს ამდენი და მორჩა. შენ, როგორც კერძო კომპანიას, არ გაქვს იმის უფლება, რომ დაწესებულ ფასის ჭერს გადასცდე. ამით სახელმწიფო კლინიკებში პაციენტების რაოდენობა კი არ გაიზრდება, ეს არასდროს მოხდება, არამედ საავადმყოფო იტყვის, რომ რადგან სადაზღვევო კომპანია ვერ მინაზღაურებს ხარჯებს, თავად დავფარავ მათ. ამით დავბრუნდებით იქ, სადაც 90-იან წლებში ვიყავით - ქეშით გადახდა, ფულის პირდაპირ, ჯიბეში ჩაკუჭვა”. - აღნიშნა კვიტაშვილმა.

DRG სისტემა და მასთან დაკავშირებული გამოწვევები

მაშინ, როდესაც სახელმწიფო სამედიცინო ხარჯები ყოველწლიურად იზრდება, ხოლო თანადამფინანსებლებს საავადმყოფოების წინასწარ, განუსაზღვრელი თანხით დაფინანსება უწევთ, ბიუროკრატები ხშირად ფასების ფიქსაციას ცდილობენ. ამის საპასუხოდ, კლინიკებს სტიმული ეძლევათ, ხარჯები ხელოვნურად, არასაჭირო სერვისების მიწოდებით გაზარდონ, მათ შორის, პაციენტის სტაციონარში დაყოვნებით. 

ხელოვნური მოთხოვნისა და ხარჯების ფონზე გაზრდილ ბიუჯეტის დეფიციტს მთავრობა ახალი რეგულაციებით პასუხობს. ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული მეთოდი დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფებით (Diagnosis-Related Groups – DRG) საავადმყოფოს დაფინანსებაა, რომელიც პირველად 1980-იან წლებში, აშშ-ში დაინერგა. 

DRG მეთოდოლოგია დიაგნოზთან შეჭიდებული ჯგუფებისთვის სამედიცინო სერვისების დაფინანსების სისტემაა, სადაც მსგავსი კლინიკური დიაგნოზის მქონე პაციენტების კატეგორიზაციით კონკრეტულ სამედიცინო ჩარევებზე ერთი საბაზისო ტარიფი დგინდება.

როგორც უკვე აღვნიშნეთ, ახალი დაფინანსების მეთოდის მთავარი მიზანი ხარჯების შემცირება იყო, რაც დამფინანსებელსა და მიმწოდებელს შორის მომსახურეობის მოცულობასა და ფასზე წინასწარი შეთანხმებით მიიღწეოდა. თეორიულად, ახალ მექანიზმს ხელი უნდა შეეშალა საავადმყოფოებისთვის, არასაჭირო სერვისების მიწოდებით საკუთარი მოგების მარჟა არ გაეზარდათ, რადგან წინასწარი შეთანხმების გათვალისწინებით, გაუწერელ პროცედურებს დაზღვევა აღარ აანაზღაურებდა. 

თუმცა, ბოლო 30 წლის მანძილზე ჩატარებული კვლევების შედეგად აღმოჩნდა, რომ სისტემამ გარდა იმისა, რომ სამედიცინო სექტორის ოპორტუნისტული ქცევის პრობლემა ვერ აღმოფხვრა, დამატებით კლინიკებსა და საავადმყოფოებში ხარისხის მნიშვნელოვანი გაუარესება გამოიწვია - ხარჯები არ შემცირდა და მომსახურეობის ხარისხმა საგრძნობლად იკლო. DRG სისტემის დანერგვიდან რამდენიმე წელში თითქმის ყველა იმ ქვეყანაში, სადაც DRG ტარიფებით ხელმძღვანელობდნენ, მსგავსი სცენარი განვითარდა:

მკვეთრად გაუარესდა ხარისხი - DRG სისტემის დანერგვა ვერ შეცვლიდა სამედიცინო პერსონალის მოტივს მოგების მაქსიმიზაციასთან მიმართებით. ამის ნაცვლად, შეიცვალა საავადმყოფოს ტაქტიკა. ხარისხის გაუარესების მთავარი მიზეზი სამედიცინო სექტორის მხრიდან ხარჯების მინიმიზაციის მოტივაცია გახდა, ვინაიდან საფასო ჭერის არსებობის პირობებში, სხვაობის გაზრდა მხოლოდ ამ გზითაა შესაძლებელი. შესაბამისად, შემცირდა მკურნალობის ინტენსიურობა და სტაციონარში დაყოვნების ხანგრძლივობა. 

DRG კოდებით მანიპულაცია - გარდა ამისა, კლინიკები კონკრეტულ სიტუაციებში DRG კოდებით მანიპულაციასა და პაციენტის უფრო მაღალანაზღაურებად დაავადებათა ჯგუფში გადაყვანას ცდილობდნენ. 2003 წელს New York Times-ის ჩატარებული ჟურნალისტური გამოძიების მიხედვით, კალიფორნიის შტატში ამან კრიმინალური სახეც კი მიიღო - ერთ-ერთ კლინიკაში მასობრივად გაიზარდა პაციენტების რიცხვი, რომლებსაც ქირურგიული ოპერაციები საჭიროების არარსებობის მიუხედავად უტარდებოდათ. 

DRG ჯგუფების პრიორიტიზირება - DRG სისტემით ჯგუფებსა და სერვისებზე ტარიფის ცვლილება პირდაპირპროპორციულად ცვლის კლინიკების ქცევას. მაგალითად, აშშ-ში 2010-2014 წლებში დაავადებათა ორი ჯგუფის მკურნალობის საფასური DRG სისტემით 32-32%-ით, ხოლო იმ ადამიანების რაოდენობა, რომლებსაც მკურნალობის ეს მეთოდი დაენიშნა, შესაბამისად 76% და 152%-ით გაიზარდა. კვლევის შედეგად ვასკვნით, რომ ხშირ შემთხვევაში კლინიკის ქმედებას არა პაციენტისთვის შესაბამისი სერვისის მიწოდება, არამედ ფინანსური სტიმული განსაზღვრავს. 

გაიზარდა ხარჯი - DRG-ის სისტემის ერთ-ერთ გამოწვევად ჩაითვლება გაზრდილი ადმინისტრაციული ხარჯიც, ვინაიდან დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფებით დაფინანსებას საკმაოდ დიდი ტექნიკური პერსონალი, ე.წ. ბილინგის და კოდინგის სპეციალისტები სჭირდება. დროსთან ერთად მათზე მოთხოვნა გაიზრდება და შესაბამისად - არაპირდაპირი ადმინისტრაციული ხარჯიც. 

ამდენად, სამედიცინო ხარჯების შემცირების მოტივით შექმნილ DRG სისტემის დანერგვას ყველაზე მეტი, რისი მოტანაც შეუძლია, მოკლევადიან პერსპექტივაში კლინიკების თვითნებობის შემცირებაა, რომელიც, საბოლოოდ, გრძელვადიან პერიოდში უფრო სერიოზული და რთულად მართვადი პრობლემების ფასად მოხდება. 

DRG სისტემა საქართველოში - ერთი ნაბიჯი “წინ”, ერთი ნაბიჯი უკან

DRG მეთოდოლოგია საქართველოში 1-ლი ნოემბრიდან დაინერგა. ჯანდაცვის სამინისტროს ცნობით, DRG სისტემის იმპლემენტაციის ვადა 2 თვეა და ამჟამად ის საპილოტე რეჟიმშია. 

ჯანდაცვის ყოფილი მინისტრის, ალექსანდრე კვიტაშვილის განმარტებით, იქამდე, სანამ დრამატულ ნაბიჯებს გადავდგამთ, მნიშვნელოვანია, განვსაზღვროთ პრიორიტეტები - განისაზღვროს ის, თუ რა ტიპის სისტემას ვირჩევთ, იქნება ეს სოციალური, საყოველთაო ჯანდაცვის მოდელი, თუ კერძო სადაზღვევო სისტემის აქტიური ჩართულობით დადგენილი ტარიფები. 

“საქართველოში, ისევე როგორც უკრაინაში, ერთი და იგივე არგუმენტი მქონდა - ჩვენ უნდა ავირჩიოთ, რა სისტემას ვაშენებთ. ჩვენ თუ ვანგრევთ კერძო სადაზღვევო სისტემაზე დაფუძნებულ ჯანდაცვის სისტემას, მაშინ გასაგები ხდება DRG-ის შემოღების მოტივი. მაგრამ ამის კეთება საქართველოში აბსოლუტური აბსურდია. ამას ადასტურებს საყოველთაო ჯანდაცვის ჩავარდნაც - ქვეყანაში ის ფინანსური რესურსი, რომ ნებისმიერ მოქალაქეს სამედიცინო მომსახურება 100%-ით დაუფინანსო, უბრალოდ არ არსებობს. ჯანდაცვის სამინისტროს გადაწყვეტილება DRG-ის შემოღებაზე სწორედ საყოველთაო ჯანდაცვის ჩავარდნილი მოდელის გამოსწორების მცდელობაა, რომელიც მარტივად - მომსახურეობის გაუარესებასა და სერვისების გაძვირებას გამოიწვევს”. - აღნიშნავს ყოფილი მინისტრი. 

ალექსანდრე კვიტაშვილის შეფასებით, 1-ელ ნოემბრამდე მოქმედი ჯანდაცვის სისტემა, რომელიც კერძო სადაზღვევო სისტემის აქტიურად ჩართვის პრინციპს ეფუძნება, საქართველოს მსგავსი განვითარებადი ქვეყნებისთვის მორგებულია. 

“აქამდე არსებული სისტემის ფარგლებში, რომელიც, ჩემი აზრით, ერთ-ერთი ყველაზე პროგრესულია, რისკების გადანაწილება ხდება სადაზღვევო სისტემაზე, რაც ნიშნავს იმას, რომ სახელმწიფო და კერძო სექტორი ყიდულობენ სადაზღვევო პოლისს, რომელიც თავად ითვლის რისკებს. ამ სისტემაში DRG-ის შემოღებას აბსოლუტურად არავითარი აზრი არ აქვს, რადგან მაკონტროლებელი თავად სადაზღვევო სისტემაა, რომლის ინტერესებშიც არანაირად არ შედის, რომ საავადმყოფომ მიიღოს იმაზზე მეტი თანხა, ვიდრე მას შესაბამისი პროცედურის ჩასატარებლად სჭირდება”. - ამბობს კვიტაშვილი. 

კვიტაშვილმა აღნიშნა ისიც, რომ საქართველოს ჯანდაცვის DRG მეთოდით მართვა ძალიან დიდი შეცდომაა, რადგან ეკონომიკას ჯანდაცვის სფეროში უზღვავი რესურსის ჩადება არ შეუძლია.

ასევე, კვიტაშვილის მტკიცებით, თუ სახელმწიფო სასწრაფოდ არ დაუშვებს დაშენების პაკეტის პრაქტიკას, რომელიც სახელმწიფო და კერძო დაზღვევის თანაგადახდიანობას გულისხმობს, მაშინ პაციენტს სხვაობის გადახდა საკუთარი ჯიბიდან მოუწევს. ანუ გამოდის, რომ პაციენტის ხარჯები შემცირების ნაცვლად, გაიზრდება. 

“ყველაფერი გამომდინარეობს იქედან, თუ რისი რესურსი გაქვს. ათვლის წერტილად იღებ ან რეალურ ღირებულებას, ან ბიუჯეტს. როდესაც შენ იწყებ ათვლას იქიდან, რომ ბიუჯეტი მაქვს X და ამაზე მეტს ვერ დავხარჯავ, ეს ნიშნავს, რომ შენი ტარიფი აღარ არის საბაზრო. აქ საუბარია ამ პროცედურის რეალური ღირებულების დადგენაზე, ყველა ადმინისტრაციული, თუ სამედიცინო ხარჯის გათვალისწინებით, ხოლო როდესაც შენი ათვლის წერტილი ხდება ბიუჯეტი, შესაბამისად ფასს ადგენ მიწოდების ღირებულების უკუგდებით. ეს მიდგომა უკვე პრობლემატურია, რადგან ტარიფი არასდროს იქნება იმ რეალურობის ამსახველი, რაც ბაზარზე არსებობს. ხოლო მაშინ, როდესაც შენ ბიუჯეტი არ გაძლევს იმის საშუალებას, რომ ყველაფერი გადაიხადო, ამ დროს ან არ უნდა გადაიხადო და შეცვალო დაფინანსების პრინციპი, ან კიდევ თქვა, რომ ჩემი რესურსით მხოლოდ რაღაც ნაწილს ვფარავ, დანარჩენი გადაიხადეთ ჯიბიდან, ან გადაეზღვიეთ. თუმცა, ამ დროს ფუნდამენტურია, რომ ის 70%, რასაც ვფარავ, არ იყოს ჭერი, რომლის ზემოთაც ასვლა აღარ შეგიძლია”. - თქვა კვიტაშვილმა. 

DRG სისტემის საქართველოში დანერგვის გამოწვევებთან დაკავშირებით ტაბულა ასევე ჯანდაცვის სპეციალისტსა და ევროპული საქართველოს წევრს, ვახტანგ კალოიანსაც ესაუბრა. კალოიანის შეფასებით, ამჟამად მოქმედი საყოველთაო ჯანდაცვის სისტემის DRG-ის გარეშე მართვა საკმაოდ არასწორი ნაბიჯი იყო.

კალოიანის განმარტებით, ყველაზე დიდი საფრთხე, რომელიც DRG სისტემის საქართველოში დანერგვას ახლავს თან, ტარიფის ობიექტურად დადგენის პრობლემაა. მისი თქმით, ვინაიდან ტარიფს თავად ჯანდაცვის სამინისტრო განსაზღვრავს, თვითნებობის გონივრული საფრთხე არსებობს. 

ასევე, კალოიანი მიიჩნევს, რომ საქართველოში DRG სისტემის ეფექტიანად შემოღებას ხელს იმპლემენტაციის მოკლე პერიოდი შეუშლის. მისი თქმით, მეთოდოლოგიის სრულად დანერგვისთვის დაახლოებით 2 თვეა განსაზღვრული, როდესაც, ქვეყნებში, სადაც DRG მეთოლოგია მუშაობს, სისტემის უსაფრთხოდ დანერგვას მინიმუმ ერთი წელი დასჭირდა. შესაბამისად, მეტად სავარაუდოა, რომ პროცესების დაჩქარების ფონზე, გარდა შინაარსობრივი ნაწილისა, თავი არაერთმა ტექნიკურმა და ადმინისტრაციულმა ხარვეზმაც იჩინოს. 

“შინაარსობრივ ნაწილთან ერთად, მეორე მნიშვნელოვანი პრობლემა სისტემის იმპლემენტაციის ძალიან მოკლე ვადააა. როგორც წესი, იმ ქვეყნებში, სადაც ამის გამოცდილება არის, 2-თვიანი ვადა საკმარისი არ არის. მინიმუმ 1 წელი, ზოგან 7-9 წელიც კია სასტარტო პერიოდი. 1 წელი არის საშუალო ხანგრძლივობა, რა შემთხვევაშიც ტექნიკურად სისტემა უსაფრთხოდ შეიძლება დაინერგოს და ამიტომ, ჩვენ ახლა დავინახავთ გზადაგზა მათ შორის სწორედ ტექნიკურ, სტაფის მოუმზადებლობის პრობლემებს და ა.შ”. - დასძინა კალოიანმა.

კომენტარები