მუდმივი რეფორმა

მოგეხსენებათ, რეფორმა ქართულად ცვლილებას ნიშნავს. მას უფრო ხშირად დადებით კონტექსტში იყენებენ ან, სულ მცირე, კარგ სურვილთან მაინც ასოცირდება. ცვლილებები ჯანდაცვაში დიდი ხანია მიმდინარეობს. ქართული ჯანდაცვა დღესაც რეფორმირების პროცესშია. 20 წლის განმავლობაში მიმდინარე რეფორმა სამ ეტაპად იყოფა. 1991-1996, 1997-2005 და 2006-დან დღემდე. ასე მოხდა, რომ რეფორმები სხვადასხვა პრინციპების საფუძველზე სხვადასხვა მიმართულებით განვითარდა.
 

ჯანდაცვის პირველი და მესამე რეფორმის განვითარების მთავარი მიმართულება ერთმანეთს ემთხვევა, თუმცა არ მახსენდება, პირველისთვის ვინმეს რეფორმა ეწოდებინოს. უფრო კოლაფსს, შოკს ან მსგავს ეპითეტებს იყენებენ. თუმცა, რომ არა მეორე ეტაპის რეფორმის კურსი, დღეს პრინციპულად განსხვავებული მდგომარეობა გვექნებოდა. 
 
ჯანდაცვის რადიკალური რეფორმის წლები 90-იანების დასაწყისია. ამ პერიოდში ფუნდამენტური ცვლილება მოხდა: გარდაიცვალა საყოველთაო უფასო ჯანდაცვის სისტემა. 1991 წლისთვის ჯანდაცვა სახელმწიფოს მიერ იმართებოდა. მხოლოდ სახელმწიფო ფლობდა საავადმყოფოებს, ასაქმებდა ექიმებს, ნიშნავდა დაწესებულებების დირექტორებს და ა.შ. ელვისებურმა ეკონომიკურმა კრიზისმა სახელმწიფო დაფინანსება უეცრად გააქრო და სამედიცინო პერსონალი და პაციენტები ერთმანეთის პირისპირ დატოვა. არც ერთ მხარეს ერთმანეთთან ეკონომიკური თანამშრომლობის გამოცდილება მანამდე არ ჰქონია, თუ არ გავითვალისწინებთ საქართველოში საბჭოთა პერიოდიდან გავრცელებულ, ექიმებისათვის მადლიერების ნიშნად ფულის გადახდის პრაქტიკას.
 
კვების ერთადერთ წყაროზე დამოკიდებულ სისტემას უეცრად მთავარი არტერია დაეხშო. ალტერნატიული წყაროს გარეშე ელემენტარული ფუნქციონირება შეუძლებელი იქნებოდა. დაფინანსების მიღების ერთადერთი გზა პაციენტების მიერ მომსახურების ფასის პირდაპირ გადახდა დარჩა. ინდუსტრია პირველად გახდა კლიენტზე დამოკიდებული და გამოჯანმრთელების შანსი გაუჩნდა.
 
90-იანების დასაწყისის სახელმწიფო მანქანის განსაკუთრებულ სისუსტეს ღია კრიმინალი ადასტურებდა, რომლის წინააღმდეგ სახელმწიფო უძლური აღმოჩნდა. თუმცა მეორე მხრივ იმავე მიზეზით ადამიანებმა ბევრად დიდი თავისუფლება მიიღეს. მათ პასუხისმგებლობა საკუთარ ცხოვრებაზე აიღეს. ამ პროცესის შედეგად სამედიცინო ინფრასტრუქტურის ნაწილი კერძო სექტორში გადავიდა. საავადმყოფოები და პოლიკლინიკები ჯანდაცვის სამინისტროს უშუალო დაქვემდებარებიდან გამოვიდა. მოხდა სააფთიაქო და სტომატოლოგიური ქსელის თითქმის სრული პრივატიზაცია. სამედიცინო პერსონალს სახელმწიფო მოხელის სტატუსი მოეხსნა და თავისუფალი საქმიანობის უფლება მიიღეს.
 
თავისუფალი ბაზრის უპირატესობის დამამტკიცებელი უკეთესი მაგალითი, ვიდრე საქართველოს 90-იანების კრიზისის დაძლევაა, ძნელი წარმოსადგენია. ეკონომიკურ თავისუფლებას საშინელი კრიმინალის პირობებშიც კი მოჰქონდა შედეგი. 1995-97 წლებში ქვეყანაში ეკონომიკური აღმავლობა დაიწყო. მხედრიონმა ქვეყნის განვითარების შეჩერების ამოცანას თავი ჯეროვნად ვერ გაართვა. სამწუხაროდ, ამ ამოცანის შესრულების პასუხისმგებლობა მალე უკეთესად ორგანიზებულმა ინსტიტუტმა – სახელმწიფო მანქანამ გადაიბარა. ასე დაიწყო ჯანდაცვის რეფორმის მეორე ეტაპი.
 
1995-2005 წლებში სახელმწიფომ ჯანდაცვაში ჩარევის ბერკეტები შექმნა და აამოქმედა. გაჩნდა კერძო დანახარჯებთან შედარებით მცირე (10 -15%), მაგრამ მაინც ცენტრალიზებული დაფინანსების წყარო. საინტერესოა, რომ ათწლეულის მანძილზე ჯანდაცვის მამები მოსახლეობას ილუზიით კვებავდნენ, თითქოს ზოგადი ეკონომიკური მდგომარეობის და შემოსავლების ზრდის პარალელურად, სახელმწიფო გაზრდიდა საბიუჯეტო დაფინანსებას და კვლავ მოხერხდებოდა საბჭოურის მსგავსი სამედიცინო მომსახურების მოდელის აღდგენა. ბუნებრივია, სიტყვა „საბჭოური” აღარ იხმარებოდა, მაგრამ იდეა ამით არ შეცვლილა. სამედიცინო მომსახურების უდიდესი ნაწილი სახელმწიფოს მთელი მოსახლეობისათვის უნდა დაეფინანსებინა. იმედოვნებდნენ სავალდებულო სოციალური დაზღვევის სისტემის შემოღებას. ამ მოდელში დასაქმებული ვალდებული იყო არა მხოლოდ საკუთარი, არამედ არაფორმალურ სექტორში (მაგ. სოფლის მეურნეობაში და თვითდასაქმებულების) დასაქმებულების, უმუშევარი და ღარიბი მოქალაქეების სამედიცინო ხარჯები გადაეხადა. სახელმწიფოს უნდა აღედგინა ისეთი სისტემა, რომლის დაფინანსებას და მართვას საბჭოთა კავშირის მსგავსად, თავად შეძლებდა. შედეგად ჯანდაცვა ყველასათვის უფასო ან უმნიშვნელო ხარჯებთან იქნებოდა დაკავშირებული.
 
ამ იდეის პროპაგანდირების შედეგად, უფასო სამედიცინო პროგრამების და მომსახურების შესახებ პოლიტიკური დაპირება ყოველწლიურად იზრდებოდა. საქმე იქამდე მივიდა, რომ სამედიცინო პროგრამის საბაზრო ღირებულება მრავალჯერ აღემატებოდა სახელმწიფო პროგრამის ბიუჯეტით გათვალისწინებულ დაფინანსების მოცულობას. ბუნებრივია, მსგავსი სიტუაციის ხანგრძლივად შენარჩუნება შეუძლებელი იქნებოდა თუ სამედიცინო დაწესებულებების ხელმძღვანელები უსიტყვოდ არ დაემორჩილებოდნენ მთავრობას. არაფორმალური გარიგების შედეგად სამედიცინო დაწესებულებების ხელმძღვანელები ითვალისწინებდნენ ხელისუფლების ინტერესს და თანხმდებოდნენ არარეალური მომსახურება ქაღალდზე ეწარმოებინათ. თავის მხრივ, სახელმწიფო დაწესებულებების ხელმძღვანელების ინტერესს ითვალისწინებდა, არ ამოწმებდა მათ მიერ გაწეული მომსახურების მოცულობას, ხარისხს და არ ერეოდა მართვაში. ამ ფონზე პრივატიზაციის პროცესის შეჩერება გასაკვირი არ არის. განადგურებული ინფრასტრუქტურის აღდგენის ერთადერთ შესაძლებლობად, კვლავ სახელმწიფოს მიერ ინვესტირება განიხილებოდა.
 
სამწუხაროდ, მოქმედი ჯანდაცვის კანონმდებლობის უდიდესი ნაწილი რეფორმის მეორე ეტაპის ნაყოფია. თითქოს არავის ეჭვი არ ეპარებოდა საყოველთაო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის აღდგენის გარდაუვალობაში. ქართული კანონმდებლობა ამ ჰიპოთეზის რეალობად გასაღების ფონზე იწერებოდა. მაგალითად, საქართველო მსოფლიოში მეცხრე ქვეყანა აღმოჩნდა, რომელმაც პაციენტის უფლებების შესახებ კანონი მიიღო, მიუხედავად იმისა, რომ ქვეყნის რეალობაში ამ კანონის აღსრულება შეუძლებელი და უშინაარსო იყო. მაგალითად, პაციენტის უფლების საჭიროება, მიმართოს მისთვის სასურველ სამედიცინო დაწესებულებას ან ექიმს, საბუთდება ისეთი სამედიცინო სისტემის არსებობით, როდესაც მის მაგივრად მომსახურების ღირებულებას სახელმწიფო იხდის. ალტერნატიული აზრის მიღება ან მისთვის სასურველ დაწესებულებაში მკურნალობა დამფინანსებელი ორგანიზაციის მიერ დამატებითი ხარჯის გაწევასთანაა დაკავშირებული. ბუნებრივია, ასეთი უფლება აბსურდია გარემოში, სადაც მკურნალობენ, სადაც სურთ და ფულსაც თავად იხდიან. ასე დამკვიდრდა პრაქტიკა, რომლის მიხედვით კანონმდებლობა წინააღმდეგობაში იყო ან კავშირი არ ჰქონდა რეალურ ცხოვრებასთან. პრაქტიკაში კანონების მიღება ევროპის ქვეყნების კანონების თარგმნის გზით ხდებოდა. ამას სახელმწიფო ბიუროკრატია – როგორც საკუთარი ფუნქციის გაზრდის და კორუფციისათვის ნაყოფიერი ნიადაგის შექმნის საუკეთესო საშუალებას – მიესალმებოდა.
 
2006 წლიდან, მიმდინარე რეფორმა სექტორის ჯანსაღ ეკონომიკურ საწყისებთან დაბრუნების პირველი დაგეგმილი მცდელობაა. პირველი იმიტომ, რომ 90-იანების დასაწყისის ცვლილებები არავის დაუგეგმავს. ის ბუნებრივი, გაუთვითცნობიერებელი და სპონტანური პროცესის შედეგი იყო. დღევანდელი რეფორმის განსაკუთრებულობა ისაა, რომ დღეს ქვეყანას ბოლო 20 წლის მანძილზე ყველაზე ქმედითი სახელმწიფო მანქანა ჰყავს. მიუხედავად ამისა, რეფორმის შედეგი საბაზრო მექანიზმზე დამყარებული ეკონომიკურად მდგრადი ჯანდაცვის სექტორის ჩამოყალიბება  უნდა იყოს.
 
ჯანდაცვის რეფორმა რამდენიმე ტექნიკური ელემენტისაგან შედგება:
 
1. მთავრობა ეტაპობრივად უარს ამბობს პოპულისტურ, უფასო პროგრამებზე;
 
2. სახელმწიფო აფინანსებს არა სამედიცინო ობიექტებს, არამედ მოქალაქეების ჯანმრთელობას;
 
3. სახელმწიფოს მიერ დაფინანსებული მომსახურების შემთხვევაშიც კი მოქალაქეებს აქვთ არჩევანის შესაძლებლობა;
 
4. დაფინანსების შუალედურ რგოლად გამოყენებულია არა ერთადერთი სახელმწიფო ორგანიზაცია, არამედ ერთმანეთთან კონკურენციაში მყოფი კერძო სადაზღვევო კომპანიები;
 
5. ინვესტორებისათვის სამედიცინო ობიექტების მშენებლობის და საქმიანობის ნებართვის მიღება გამარტივებულია;
 
6. სახელმწიფო სამედიცინო ობიექტების დიდი ნაწილი კერძო საკუთრება ხდება;
 
7. ფარმაცევტული ბიზნესის კეთება გამარტივებულია და საქართველოს ბაზარი გახსნილია ევროპასა და ამერიკაში გამოყენებული წამლებისათვის. 
 
ჯანდაცვის რეფორმის ჩატარება რეფორმის იდეოლოგიური მიმართულების მიუხედავად მტკივნეული და რისკიანი პოლიტიკური პროცესია. ყველაზე მტკივნეული, ასეთი რეფორმა მოსახლეობის იმ ნაწილისთვის შეიძლება ყოფილიყო, ვისაც საკუთარი ჯანდაცვის ხარჯების ჯიბიდან დაფარვა არ შეეძლებოდა. ამიტომ, რომ არა ჯანდაცვის რეფორმის დასაწყისისათვის უკვე იდენტიფიცირებული მოსახლეობის ღარიბი ნაწილი, რეფორმის განხორციელება მნიშვნელოვნად გართულდებოდა ან, შესაძლოა, განსხვავებული ფორმა მიეღო. ღარიბების აღმოჩენის პროგრამის შექმნის მომენტიდან ნათელი გახდა საბიუჯეტო ფულის სამართლიანად განკარგვის გზა. 2006 წელს პირველად ღარიბი მოსახლეობისათვის დაიწყო პირველადი ჯანდაცვის და ჰოსპიტალური მომსახურების დაფინანსება. 2007 წლიდან თამამი ნაბიჯი გადაიდგა, როდესაც ღარიბ მოსახლეობას გადაეცა სამედიცინო დაზღვევის ვაუჩერი, რომლის მეშვეობით მათ თავისუფალი არჩევანის გაკეთება შეეძლოთ კერძო სამედიცინო დაზღვევის იმ კომპანიებს შორის, ვინც დათანხმდა სახელმწიფოს მიერ გამოცხადებული პირობების და საფასურის შესაბამისად დაეზღვია ჯანდაცვის ვაუჩერის მფლობელი მოსახლეობა.
 
2007 წლის ბოლოსათვის სახელმწიფო ბიუჯეტიდან 700 ათასი ადამიანის სამედიცინო დაზღვევა დაფინანსდა. 2010 წლისათვის ღარიბი მოსახლეობის დაზღვეული ნაწილის რაოდენობა იზრდებოდა და დღეს  904 ათასი ადამიანია (მოსახლეობის 21%) დაზღვეული.
 
საბიუჯეტო ფულის მნიშვნელოვანი ნაწილის ადამიანებისათვის გადაცემამ შექმნა შესაძლებლობა, ჯანდაცვის დაფინანსების სფეროში კონკურენტული გარემო შექმნილიყო. საბაზრო პრინციპით დაფინანსებამ ხელი შეუწყო ინფრასტრუქტურის განკერძოების პროცესის დაწყებას. განკერძოების პროცესის დაძვრას სამედიცინო ობიექტების მშენებლობის და აღჭურვის სავალდებულო პირობების გამარტივება უძღვოდა წინ.
 
ჯანდაცვის რეფორმის ინფრასტრუქტურის განახლების ნაწილი ცნობილია 100 ახალი საავადმყოფოს პროექტის სახელით. 1000, 100 თუ 10 საავადმყოფოა საჭირო საქართველოსათვის, მხოლოდ ღმერთმა და თავისუფალმა ბაზარმა უწყის – რაც ერთი და იგივეა, მაგრამ თუ ოდესმე შევძლებთ გავიგოთ ბაზრის მოთხოვნა სამედიცინო მომსახურების მოცულობაზე და ხარისხზე, ამისათვის ჯერ ეკონომიკური სუბიექტების ბაზარზე არსებობაა საჭირო. დიდი რაოდენობით კერძო საავადმყოფოები და სხვა სამედიცინო დაწესებულებები ბაზარზე მდგომარეობას პრინციპულად ცვლის; აუმჯობესებს მენეჯმენტს, ქმნის კვალიფიციური კადრების სელექციის, მკურნალობის ინოვაციური მეთოდების დანერგვის საჭიროებას და ასე შემდეგ. რაც მთავარია, საქმიანობის შედეგზე პასუხისმგებლობა კერძო მფლობელებზე გადადის და მოქმედებას სტიმულების ჯანსაღი სისტემა იწყებს.
 
სადაზღვევო ინდუსტრია, თავის მხრივ, საკუთარი ფინანსური ინტერესების დასაცავად, მოტივირებულია აკონტროლოს სამკურნალო დაწესებულებებში მათი კლიენტებისათვის გაწეული მომსახურების ხარისხი და ხარჯები. პირველად ჩნდება რეალური მოთხოვნა ყველა იმ უფლებაზე, რასაც მეორე ეტაპის რეფორმების დროს კანონმდებლობა სახელმწიფოს ვალდებულებად და მოქალაქეების უფლებად ასაღებდა, ოღონდ იმ განსხვავებით, რომ მომხმარებლები ამ უფლებებს ყიდულობენ და შეძენილი უფლება არა ზოგადად სახელმწიფოს, არამედ კონკრეტული კომპანიის ვალდებულებაა.
 
არავის აქვს ილუზია, თითქოს რეფორმა შეფერხებების და კომპრომისების გარეშე მიმდინარეობს. ჯანდაცვაში დარჩენილია თეთრი ლაქები, რომლებსაც ცვლილება ჯერ არ შეხებია. კარგი მაგალითია ექიმების განათლებაზე და მათ კვალიფიკაციაზე სახელმწიფო „მზრუნველობა”, რეფორმის მთავარი პრობლემა საბჭოთა და 1997-2005 წლებში პროპაგანდირებული შეხედულებაა, თითქოს ჩვენს ჯანმრთელობაზე არა თითოეული ჩვენგანი, არამედ სახელმწიფოა პასუხისმგებელი. შეიძლება რთულია საკუთარი თავის რეფორმატორად წარმოდგენა, მაგრამ რა დოზითაც შეძლებს თითოეული მოქალაქე ამ ცრურწმენის დაძლევას, იმდენად წარმატებული იქნება მიმდინარე რეფორმა.

კომენტარები